Imielin, ………………… 2020 roku 
 
OŚWIADCZENIE
 
Ja, niżej podpisany(a)  …………………………………………………………………………………………………………………………
jako przedstawiciel ustawowy małoletniego  ………………………………………………………………………………… zawodnika klubu UKS ENERGIA IMIELIN, zwanego dalej „Klubem” oświadczam co następuje: 
I. Zostałem poinformowany przez Klub, że:
 1) Klub prowadzi treningi od dnia 01.09.2020 z zachowaniem szczególnych zasad bezpieczeństwa, które na dzień dzisiejszy będą dotyczyły w szczególności: 
• weryfikacji liczby uczestników; 
• dezynfekcji urządzeń i sprzętu sportowego; 
• obowiązku dezynfekcji rąk przed każdym wejściem i opuszczeniem obiektu;
• wszelkich innych działań, które będą zmierzały do zapewnienia bezpieczeństwa oraz minimalizacji ryzyka zakażenia; a które mogą ulec zmianie/zostać doprecyzowane w zależności od brzmienia przepisów powszechnie obowiązujących, względnie zaleceń właściwych organów np. Państwowej Inspekcji Sanitarnej, jak również na skutek regulacji wprowadzonych przez właściciela/zarządcę obiektu.
 2) Zgodnie z zaleceniami Ministerstwa Sportu Klub będzie dążył do zachowania odpowiedniego dystansu pomiędzy uczestnikami treningu. 
3) Świadoma i dobrowolna decyzja o powrocie do treningów należy do przedstawiciela ustawowego każdego zawodnika z osobna i nie zostaje odgórnie narzucona przez Klub. 
4) Nie ma pewności, że udział w treningach nie spowoduje zwiększenia ryzyka zakażenia koronawirusem i wystąpienia choroby COVID-19. Przedstawiciel ustawowy zawodnika ma świadomość, że ryzyko takie istnieje i że w/w choroba może prowadzić do ujemnych skutków dla zdrowia i życia zawodnika. 

5) W czasie treningów mogą zdarzyć się sytuacje, kiedy zostanie naruszona reguła dystansu społecznego tj. w szczególności konieczność udzielenia zawodnikowi pierwszej pomocy przedmedycznej, jak również (zwłaszcza w przypadku zawodników najmłodszych) zapewnienia innej niezbędnej pomocy do bezpiecznego udziału w treningu. W takich sytuacjach kontakt trenera (innej uprawnionej osoby) z zawodnikiem odbywać się będzie z zachowaniem wszelkich możliwych środków bezpieczeństwa. 
 II. Zawodnik znajduje się w bardzo dobrej formie fizycznej, nie posiada żadnych chorób ani kontuzji, nie zaobserwowałem u zawodnika ani osób, w otoczeniu których przebywał w ciągu ostatnich 14 dni żadnych przejawów koronawirusa (w szczególności gorączki powyżej 37 stopni, kaszlu, duszności itd). 
Ponadto, zawodnik nie przebywa w kwarantannie/izolacji oraz nie był zagranicą w ciągu ostatnich 14 dni. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Klub o każdej zmianie okoliczności wskazanych w zdaniu pierwszym, a także rezygnacji z udziału zawodnika w treningu w przypadku wystąpienia jakichkolwiek negatywnych objawów. 
III. Na wypadek zakażenia koronawirusem w toku treningu lub dojazdu na trening lub powrotu z treningu nie będę wnosił żadnych roszczeń wobec Klubu. 
IV. Przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę, na możliwość niedopuszczenia zawodnika do treningu przez Klub (trenera) w drodze jednostronnej decyzji, w przypadku jeżeli zostaną zauważone jakiekolwiek objawy mogące mieć wpływ na okoliczności opisane w niniejszym oświadczeniu. 
V. Zobowiązuje się do każdorazowego niezwłocznego informowania Klubu o zmianie stanu zdrowia zawodnika i wystąpieniu przeciwskazań zdrowotnych uniemożliwiających mu bezpieczny udział we współzawodnictwie sportowym. 
VI. Przyjmuję do wiadomości, iż ponoszę całkowitą odpowiedzialność za podanie nieprawdziwych informacji w zakresie stanu zdrowia zawodnika lub zatajenie przeciwskazań zdrowotnych uniemożliwiających mu bezpieczny udział we współzawodnictwie sportowym, a także nie poinformowaniu Klubu o ich wystąpieniu. 

……………………………………………………….
/podpis/